מדיניות 521 – אי-אפליה כלפי סטודנטים עם מוגבלות

I. מטרה

מטרת מדיניות זו היא להגן על תלמידים עם מוגבלות מפני אפליה על רקע מוגבלותם, ולזהות ולהעריך תלמידים אשר, בהתאם לרוח סעיף 504 לחוק השיקום משנת 1973 (סעיף 504), זקוקים לשירותים מיוחדים, התאמות או תוכניות, על מנת שתלמידים אלה יוכלו לקבל חינוך ציבורי מתאים ללא תשלום.

II. הצהרת מדיניות כללית

  1. סטודנטים עם מוגבלות העומדים בקריטריונים המפורטים בסעיף ג' להלן, מוגנים מפני אפליה על רקע מוגבלות.
     
  2. על מחוז בתי הספר מינטונקה מוטלת האחריות לזהות ולהעריך תלמידים אשר, בהתאם לרוח סעיף 504, זקוקים לשירותים מיוחדים, התאמות או תוכניות, על מנת שתלמידים אלה יוכלו לקבל חינוך ציבורי מתאים ללא תשלום.
     
  3. לצורך מדיניות זו, תלמיד הזכאי להגנה על פי סעיף 504 הוא מי:
     
    1. סובל ממוגבלות גופנית או נפשית המגבילה באופן משמעותי פעילות חיים עיקרית אחת או יותר של אותו אדם; או
    2. יש לו עבר של ליקוי כזה; או
    3. נחשב כמי שסובל מליקוי כזה.
       
  4. תלמידים עשויים להיות מוגנים מפני אפליה על רקע מוגבלות, ולהיות זכאים לשירותים, התאמות או תוכניות בהתאם להוראות סעיף 504, גם אם אינם זכאים לחינוך מיוחד על פי חוק החינוך לאנשים עם מוגבלויות.

III. מנהל

מי שיש לו שאלות, הערות או תלונות, מתבקש לפנות למנהל סעיף 504 של המחוז בכל הנוגע לתלונות או לבקשות לדיון בנושאי נכות. אדם זה הוא מנהל סעיף 504 של חוק האמריקאים עם מוגבלויות במחוז בית הספר.

הפניות משפטיות:    
Pub. L. 110-325, 122 Stat. 3553 (חוק התיקונים ל-ADA משנת 2008, סעיף 7)
29 U.S.C. § 794 ואילך (חוק השיקום משנת 1973, סעיף 504)
34 C.F.R. חלק 104 (תקנות יישום)
 
נבדק: 16 בפברואר 2017, 16 במרץ 2017
אושר: 6 באפריל 2017

נספח: נהלי טיפול בתלונות על הטרדה, אפליה ו/או נקמה

נהלי טיפול בתלונות על הטרדה, אפליה ו/או נקמה

נהלי התלונה הבאים חלים על כל תלונה בנוגע להטרדה או אפליה.

  1. כל עובד או תלמיד הסבור כי היה יעד או קורבן לאפליה או הטרדה בלתי חוקית על רקע מוגבלות, מצד תלמיד, מורה, מנהל או איש צוות אחר במחוז, או כל אדם שיש לו ידיעה או חשד לגבי התנהגות העשויה להוות אפליה או הטרדה בלתי חוקית האסורה על פי מדיניות זו, כלפי עובד או תלמיד, או כל אדם הסבור כי ננקטו נגדו צעדי תגמול בשל הגשת תלונה או השתתפות בהליך תלונה בהתאם למדיניות 521, ידווח על המעשים הנטענים באופן מיידי לגורם מתאים במחוז, כפי שנקבע במדיניות זו. אדם רשאי לדווח באופן אנונימי על התנהגות העשויה להוות הטרדה, אפליה או נקמה. עם זאת, המחוז לא יסתמך אך ורק על דיווח אנונימי לצורך קביעת צעדי משמעת או תגובות מתקנות. התלונה חייבת להיות מוגשת תוך 30 ימים קלנדריים ממועד ההפרה הנטענת.
     
  2. המחוז מעודד את המדווח או את המתלונן להשתמש בטופס הדיווח שניתן לקבל מהמנהל או ממנהל המבנה בכל מבנה, או במשרדי המחוז, אך גם דיווחים בעל פה ייחשבו כתלונות.
     
  3. מנהל בית הספר, או מי שהוסמך על ידו (להלן "מקבל הדיווחים בבית הספר") הוא האחראי על קבלת דיווחים בעל פה או בכתב על הטרדה, אפליה או נקמה האסורות על פי מדיניות זו ברמת בית הספר. כל איש צוות בוגר במחוז המקבל דיווח על התנהגות האסורה על פי מדיניות זו, ידווח על כך מיד למקבל הדיווחים בבית הספר. אם התלונה נוגעת למקבל הדיווחים של בית הספר, התלונה תוגש או תירשם ישירות אצל המפקח או אצל ממונה זכויות האדם של המחוז על ידי המדווח או המתלונן. מקבל הדיווחים של בית הספר יבטיח כי מדיניות זו והנהלים, הנוהגים, התוצאות והסנקציות הנלווים אליה מיושמים באופן הוגן ומלא, וישמש כאיש הקשר העיקרי בענייני מדיניות ונהלים.

    פרטי הקשר של מקבל הדיווחים של בית הספר עבור כל בית ספר במחוז הם כדלקמן:
MHS: ג'ף אריקסון, jeffrey.erickson@minnetonkaschools.org 952-401-5702
MMW: פאולה הופ, paula.hoff@minnetonkaschools.org 952-401-5305
MME: פיט דימיט, peter.dymit@minnetonkaschools.org 952-401-5205
קליר ספרינגס: קורט קרפנטר, curtis.carpenter@minnetonkaschools.org 952-401-6953
דיפ הייבן: בריאן מקגינלי, bryan.mcginley@minnetonkaschools.org 952-401-6903
אקסלסיור: סטייסי דקורסי, stacy.decorsey@minnetonkaschools.org 952-401-5653
גרווילנד: דייוויד פארקר, david.parker@minnetonkaschools.org 952-401-5602
מינוואשטה: סינדי אנדרס, cindy.andress@minnetonkaschools.org 952-401-5503
Scenic Heights: ג'ו ווקר, joey.wacker@minnetonkaschools.org 952-401-5405
MCEC: טים ליטפין, tim.litfin@minnetonkaschools.org 952-401-5043
 
  1. מורה, מנהל בית ספר, מתנדב, קבלן או עובד בית ספר אחר יגלו ערנות מיוחדת למצבים, נסיבות או אירועים אפשריים העלולים לכלול מעשי הטרדה, אפליה בלתי חוקית או נקמה האסורים על פי מדיניות זו. כל אדם כזה אשר היה עד, הבחין, קיבל דיווח או שיש לו ידיעה או אמונה אחרת לגבי התנהגות האסורה על פי מדיניות זו, יפעל במידת הסביר כדי לטפל בהתנהגות ולפתור אותה, ויידע את מקבל הדיווחים במבנה באופן מיידי. אנשי צוות המחוז אשר לא ידווחו למקבל הדיווחים במבנה על התנהגות האסורה על פי מדיניות זו, או אשר לא יפעלו במידת הסביר כדי לטפל בהתנהגות האסורה על פי מדיניות זו ולפתור אותה במועד, עלולים להיות כפופים לצעדים משמעתיים.
     
  2. עם קבלת דיווח, על מקבל הדיווח בבניין להודיע על כך מיד לממונה על זכויות האדם במחוז, מבלי לסנן או לחקור את הדיווח. מקבל הדיווח בבניין רשאי לבקש הגשת תלונה בכתב, אך אינו רשאי לדרוש זאת. המקבל ימסור לממונה על זכויות האדם הצהרה בכתב על העובדות הנטענות בהקדם האפשרי. אם הדיווח נמסר בעל פה, על המקבל להעלותו על הכתב באופן אישי תוך 24 שעות מקבלתו ולהעבירו לממונה על זכויות האדם. אי העברת תלונה כלשהי כמתואר כאן עלולה לגרור נקיטת צעדים משמעתיים נגד המקבל.
     
  3. המחוז ממנה את המנהל/ת הבכיר/ה של משאבי אנוש לתפקיד הממונה על זכויות האדם במחוז, אשר יקבל דיווחים או תלונות בנוגע להתנהגות האסורה על פי מדיניות זו. אם התלונה נוגעת לממונה על זכויות האדם, יש להגיש את התלונה ישירות למפקח/ת.
     
  4. המחוז יפרסם במקום בולט את שמו של ממונה זכויות האדם, לרבות כתובות דואר ומספרי טלפון. איש הקשר הנוכחי של ממונה זכויות האדם במחוז הוא טים אלכסנדר (Tim.Alexander@minnetonkaschools.org, 952-401-5015).
     
  5. הגשת תלונה או דיווח בתום לב על הטרדה או אפליה בלתי חוקית על רקע מוגבלות, האסורות על פי מדיניות זו, לא תשפיע על העסקתו העתידית של המתלונן או המדווח, על ציוניו, על משימותיו בעבודה או על סביבת הלימודים או העבודה שלו.
     
  6. השימוש בטפסי דיווח רשמיים אינו חובה.
     
  7. דיווחים על הטרדה או אפליה בלתי חוקית על רקע מוגבלות, האסורים על פי מדיניות זו, מסווגים כנתונים חינוכיים ו/או אישיים פרטיים ו/או כנתוני חקירה חסויים, ולא ייחשפו אלא כמתיר החוק.
     
  8. חל איסור על נקמה כלפי קורבן, מי שהודיע בתום לב או עד לאפליה בלתי חוקית על רקע מוגבלות או הטרדה.
     
  9. חל איסור על הגשת תלונות כוזבות או דיווחים כוזבים על אפליה בלתי חוקית על רקע מוגבלות או הטרדה כלפי אדם אחר.
     
  10. המחוז יכבד את פרטיותו של המתלונן, של האדם או האנשים נגדם הוגשה התלונה, ושל העדים, בהתאם לחובותיו החוקיות של מחוז בית הספר לחקור את העניין, לנקוט בצעדים המתאימים ולמלא כל חובת גילוי נאות.

חקירה

  1. עם קבלת תלונה המתייחסת להתנהגות האסורה על פי מדיניות זו, יפתח ממונה זכויות האדם בחקירה מיידית, אם יראה זאת לנכון. החקירה עשויה להתבצע על ידי רכז Title IX עבור תלונות על אפליה מינית או הטרדה מינית, או על ידי מנהל סעיף 504 עבור תלונות על אפליה או הטרדה על רקע מוגבלות, או על ידי גורם רשמי במחוז או צד שלישי ניטרלי שימונה על ידי רכז Title IX, מנהל סעיף 504 או ממונה זכויות האדם, והיא תושלם תוך 30 יום מיום הגשת התלונה, אלא אם הדבר אינו אפשרי מבחינה מעשית.
     
  2. ממונה זכויות האדם יפתח בחקירה או יאשר פתיחת חקירה בתוך שלושה (3) ימי עסקים ממועד קבלת דיווח או תלונה המתייחסים להתנהגות האסורה על פי מדיניות זו.
     
  3. החקירה עשויה לכלול ראיונות אישיים עם המתלונן, עם האדם או האנשים נגדם הוגשה התלונה, ועם אחרים שעשויים להיות בעלי ידיעה על האירוע או האירועים הנטענים או על הנסיבות שהובילו להגשת התלונה. החקירה עשויה לכלול גם שיטות ומסמכים אחרים שהחוקר יראה כרלוונטיים. יש לתת לאנשים המגישים תלונה בהתאם למדיניות 521, ולאנשים שנטען כי הפרו את המדיניות, הזדמנות סבירה להציג הצהרות, מסמכים או ראיות אחרות הרלוונטיות לתלונה.
     
  4. בעת קביעת השאלה האם ההתנהגות הנטענת מהווה הפרה של מדיניות זו, יבחן המחוז את העובדות ואת הנסיבות הנלוות, כגון אופי ההתנהגות, אירועים קודמים או דפוסים מתמשכים של התנהגות, היחסים בין הצדדים המעורבים וההקשר שבו אירע האירוע הנטען. הקביעה האם פעולה או אירוע מסוים מהווים הפרה של מדיניות זו מחייבת בחינה המבוססת על כל העובדות והנסיבות הנלוות.
     
  5. בנוסף, המחוז רשאי לנקוט בצעדים מיידיים, לפי שיקול דעתו, כדי להגן על המטרה או הקורבן, על המתלונן, ועל התלמידים, המורים, המנהלים או אנשי צוות אחרים במחוז, עד להשלמת החקירה בנוגע להתנהגות האסורה על פי מדיניות זו.
     
  6. למי שנחשד בביצוע מעשה או מעשים של הטרדה או אפליה בלתי חוקית על רקע מוגבלות תינתן הזדמנות להציג את הגנתו במהלך החקירה או לפני הטלת עונש משמעתי או נקיטת צעדים מתקנים אחרים.
     
  7. החקירה תושלם בהקדם האפשרי. עם סיום החקירה, יגיש ממונה זכויות האדם המחוזי דוח בכתב למפקח. אם התלונה נוגעת לממונה זכויות האדם, ניתן להגיש את הדוח ישירות למפקח או למועצת בית הספר. אם התלונה נוגעת למפקח, ניתן להגיש את הדוח ישירות למועצה. הדו"ח יכלול קביעה האם הטענות הוכחו כעובדתיות והאם הן נראות כהפרות של מדיניות זו, וכן תיאור של כל פתרון מוצע אשר עשוי לכלול פתרון חלופי לסכסוך.
     
  8. המחוז יפעל בהתאם לחוקי הפדרל והמדינה הנוגעים לשמירת מסמכים.

ערעור

אם התלונה לא נפתרה לשביעות רצונו של המתלונן, הוא רשאי לערער בפני ממונה זכויות האדם בתוך עשרה (10) ימי לימודים מיום קבלת ממצאי חקירת המחוז. ממונה זכויות האדם יעביר את הערעור, בתוך שלושה (3) ימי עסקים, למפקח או למי שימונה מטעמו, לצורך בחינת הערעור. המפקח או מי מטעמו יבצעו בדיקה של הערעור, ובתוך עשרה (10) ימי עסקים מרגע קבלת הערעור, יאשרו, יבטלו או ישנו את ממצאי הדו"ח. החלטת המפקח או מי מטעמו היא סופית.

פעילות מחוז בית הספר

  1. עם סיום חקירה שתקבע כי התרחשה הפרה של מדיניות זו, המחוז ינקוט בצעדים המתאימים. צעדים אלה עשויים לכלול, בין היתר, אזהרה, השעיה, הרחקה, גירוש, העברה, תיקון, פיטורים או סיום העסקה. ההשלכות המשמעתיות יהיו חמורות דיין כדי להרתיע מפני הפרות ולנקוט בצעדים משמעתיים מתאימים כלפי התנהגות אסורה. הצעדים שינקוט המחוז בגין הפרת מדיניות זו יהיו בהתאם לדרישות הסכמי השכר הקיבוציים הרלוונטיים, לחוקי מינסוטה והחוק הפדרלי, ולמדיניות ולתקנות המחוז הרלוונטיות.
     
  2. ככלל, המחוז אינו רשאי לחשוף מידע חינוכי או אישי הנוגע למתלונן או לחשוד בביצוע העבירה, אם מדובר בתלמיד או בעובד של המחוז. גורמי בית הספר יעדכנו את המתלוננים או את הוריהם, וכן את ההורים או האפוטרופוסים של החשודים בביצוע העבירה, על תוצאות החקירה או על תוצאות הערעור שהגישו על ממצאי החוקרים.
     
  3. על מנת למנוע התנהגות האסורה על פי מדיניות זו כלפי ילד עם מוגבלות, או להגיב עליה, המחוז יאפשר, כאשר הדבר ייקבע כמתאים על ידי תוכנית החינוך האישית (IEP) של הילד או צוות סעיף 504, לנסח את תוכנית ה-IEP או תוכנית סעיף 504 של הילד כך שתתייחס לכישורים ולמיומנויות שהילד זקוק להם כתוצאה ממוגבלותו, כדי לאפשר לילד לדווח, להגיב ו/או לעמוד על זכויותיו בתגובה להתנהגות האסורה על פי המדיניות.

תגמול

המחוז ינקוט בצעדי משמעת או ינקוט בפעולה מתאימה נגד כל תלמיד, מורה, מנהל או איש צוות אחר במחוז, אשר יבצע מעשה נקמה או ינקוט בצעדי תגמול כלפי כל אדם המצהיר, טוען או מדווח בתום לב על התנהגות האסורה על פי מדיניות זו, המעיד, מסייע או משתתף בחקירה, או המעיד, מסייע או משתתף בהליך או בדיון הקשורים להתנהגות האסורה על פי מדיניות זו. תגמול כולל, בין היתר, כל צורה של הפחדה, נקמה, הטרדה או יחס מפלה מכוון. ההשלכות המשמעתיות יהיו חמורות דיין כדי להרתיע מפני הפרות וכדי להטיל עונש הולם על האדם או האנשים שביצעו התנהגות האסורה על פי מדיניות זו. התגובות המתקנות יותאמו לאירוע הספציפי ולאופי ההתנהגות.

ניגוד אינטרסים

במקרה של ניגוד אינטרסים ביחס לכל צד המושפע ממדיניות זו, ינקטו אמצעים מתאימים, כגון, בין היתר, מינוי או התקשרות עם חוקר צד שלישי ניטרלי לצורך ביצוע החקירה, או פסילתו של האדם שעבורו קיים ניגוד אינטרסים או ניגוד אינטרסים פוטנציאלי מהתהליך.

הפצת המדיניות

  1. מדיניות זו תוצב במקום בולט בכל מבנה בית ספר, באזורים הנגישים לתלמידים ולצוות המחוז.
     
  2. מדיניות זו תימסר לכל עובד במחוז ולכל קבלן עצמאי המקיים קשר קבוע עם תלמידים, עם תחילת העסקתו במחוז.
     
  3. מדיניות זו תופיע בחוברת הסטודנטים.
     
  4. המחוז יגבש שיטה לדיון במדיניות זו עם התלמידים והעובדים.
     
  5. המחוז רשאי ליישם תכניות חינוך למניעת אפליה והטרדה ולטיפוח אישיות, במטרה למנוע ולהפחית הפרות של הנהלים. תכניות אלה עשויות לכלול הדרכה בנושא חינוך לאישיות, לרבות, בין היתר, תכונות אישיות כגון קשב, כנות, כבוד לסמכות, חריצות, הכרת תודה, משמעת עצמית, סבלנות, סלחנות, כבוד לזולת, פיוס ותושייה.
     
  6. מדיניות זו תיבדק לפחות אחת לשנה כדי לוודא שהיא עומדת בדרישות החוק הממלכתי והפדרלי.

הזכות להליכי תלונה חלופיים

נהלים אלה אינם שוללים את זכותו של כל אדם לנקוט בדרכי פעולה אחרות, אשר עשויות לכלול הגשת תלונה למשרד החינוך של ארצות הברית – המשרד לזכויות האזרח, למשרד לזכויות האדם של מינסוטה, או בקשה לדיון בלתי תלוי בהתאם לסעיף 504, או הגשת תביעה אזרחית, או פנייה לקבלת סעד בהתאם לחוקי העונשין של המדינה ו/או לחוק הפדרלי.

במקרה של תלונות על אפליה/הטרדה:

משרד החינוך של ארצות הברית
המשרד לזכויות האזרח, אזור V
500 W. Madison Street - Suite 1475
שיקגו, אילינוי 60661
טלפון: 312-730-1560
TDD: 312-730-1609

המחלקה לזכויות האדם של מינסוטה
190 E. 5th Street
סנט פול, מינסוטה 55101 800-657-3704
טלפון: 651-296-5663
TDD: 651-296-1283

ממונה זכויות האדם של המחוז
בתי הספר הציבוריים של מינטונקה
5621 County Road 101
מינטונקה, מינסוטה 55345
טלפון: 952-401-5015

מנהל סעיף 504 במחוז
בתי הספר הציבוריים של מינטונקה 5621 County Road 101
מינטונקה, מינסוטה 55345
טלפון: 952-401-5017

הפניות משפטיות:
 
חוק מדינת מינסוטה, סעיף 120B.232 (חינוך לפיתוח אישיות)
חוק מדינת מינסוטה, סעיף 121A.03, סעיף משנה 2 (מדיניות בנושא הטרדה ואלימות על רקע מיני, דתי וגזעי)
חוק מדינת מינסוטה, סעיף 121A.031 (מדיניות בנושא בריונות בקרב תלמידים)
חוק מינסוטה, פרק 363A (חוק זכויות האדם של מינסוטה)
חוק מינסוטה, סעיף 609.341 (הגדרות)
חוק מדינת מינסוטה, סעיף 626.556 ואילך (דיווח על התעללות בקטינים)
20 U.S.C. §§ 1681-1688 (פרק ט' לתיקוני חוק החינוך משנת 1972)
29 U.S.C. § 621 et seq. (חוק האפליה על רקע גיל בעבודה)
29 U.S.C. § 794 (חוק השיקום משנת 1973, סעיף 504)
42 U.S.C. § 1983 (תביעה אזרחית בגין שלילת זכויות)
42 U.S.C. § 2000d ואילך (פרק VI לחוק זכויות האזרח משנת 1964)
42 U.S.C. § 2000e ואילך (פרק VII לחוק זכויות האזרח)
42 U.S.C. § 12101 ואילך (חוק האמריקאים עם מוגבלויות)

הפניות:
 
מדיניות 401 (הזדמנות שווה בתעסוקה)
מדיניות 406 (נתוני כוח אדם במגזר הציבורי והפרטי)
מדיניות 414 (חובת דיווח על הזנחת ילדים או התעללות פיזית או מינית)
מדיניות 427 (הטרדה ואלימות)
מדיניות 506 (משמעת תלמידים וקוד התנהגות)
מדיניות 514 (מדיניות האוסרת על בריונות)
נוהל 515 (הגנה ופרטיות של תיקי התלמידים)
מדיניות 524 (מדיניות השימוש המקובל בטכנולוגיות אלקטרוניות)
נוהל 526 (שימוש תלמידים בטלפונים סלולריים ובמכשירים אלקטרוניים אישיים אחרים)
נוהל 542 (התנהגות מנומסת של תלמידים)
מדיניות 604 (תוכנית חינוך מכליל)
 
נבדק: 16 במרץ 2017
אושר: 6 באפריל 2017
 

מחוז בתי הספר העצמאי מס' 276

נוהל 521: טופס דיווח על אי-אפליה כלפי תלמידים עם מוגבלות

הצהרת מדיניות כללית האוסרת על אפליה על רקע מוגבלות

מחוז בתי הספר העצמאי מס' 276 של מינטונקה מקפיד על מדיניות נוקשה האוסרת על כל צורה של אפליה. הטרדה או אלימות כלפי תלמידים או עובדים, או כלפי קבוצות של תלמידים או עובדים, על בסיס גזע, צבע עור, אמונה, דת, מוצא לאומי, מין, מגדר, גיל, מצב משפחתי, מעמד משפחתי, מעמד ביחס לסיוע ציבורי, נטייה מינית או מוגבלות, אסורות בהחלט. יש להתייחס לכל אדם בכבוד ובכבוד. הטרדה או אלימות על בסיס גזע, צבע עור, אמונה, דת, מוצא לאומי, מין, מגדר, גיל, מצב משפחתי, מעמד משפחתי, מעמד ביחס לסיוע ציבורי, נטייה מינית או מוגבלות מצד תלמיד, מורה, מנהל או איש צוות אחר בבית הספר, היוצרים סביבה מאיימת, עוינת או פוגענית, לא ייתקבלו בשום פנים ואופן.

המתלונן _________________________________________________________
כתובת מגורים _________________________________________________________
כתובת עבודה _________________________________________________________
טלפון בבית __________________________________________________________
טלפון בעבודה __________________________________________________________
טלפון נייד __________________________________________________________

תאריך האירוע/האירועים הנטענים _____________________________________________

הבסיס לאפליה/הטרדה/אלימות הנטענת – סמן את המתאים: גזע \ צבע עור \ אמונה \ דת \ מוצא לאומי \ מין \ מגדר \ גיל \ מצב משפחתי \ מעמד משפחתי \ מעמד ביחס לסיוע ציבורי \ נטייה מינית \ מוגבלות

שם האדם שלדעתך הפלה, הטריד או נהג באלימות כלפיך, כלפי אדם אחר או כלפי קבוצה.
__________________________________________________________________________

אם האפליה, ההטרדה או האלימות הנטענות כוונו כלפי אדם או קבוצה אחרים, יש לציין את זהותם.
__________________________________________________________________________

תאר את האירוע או האירועים בצורה הברורה ביותר האפשרית, כולל פרטים כגון: איזה כוח, אם בכלל, הופעל; כל אמירה מילולית (למשל, איומים, בקשות, דרישות וכו'); איזה מגע פיזי, אם בכלל, היה מעורב; וכו' (צרף דפים נוספים במידת הצורך).
___________________________________________________________________________

היכן ומתי אירע/ו האירוע/ים?
___________________________________________________________________________

ציין את שמות העדים שהיו נוכחים.
___________________________________________________________________________

תלונה זו מוגשת על סמך אמונתי הכנה כי התבצעו כלפיי או כלפי אדם או קבוצה אחרים מעשים של אפליה, הטרדה או אלימות. אני מאשר בזאת כי המידע שמסרתי בתלונה זו הוא אמיתי, נכון ומלא למיטב ידיעתי ואמונתי.
___________________________________________________________________________
 

___________________________________________________________________________
(חתימת המתלונן) (תאריך)

___________________________________________________________________________
(התקבל על ידי) (תאריך)